[붙임1. 신청서]

2023년 청소년 프로듀싱 프로젝트 신청서

개인 정보
이름			E-mail
생년월일	(성별 : )		연락처	본인
				보호자
구분	학교 밖 청소년 / 그 외 청소년		관심 분야	음악 / 영상 / 그 외 ( )
주소
참여 경로	□ SNS(인스타그램, 블로그 등) □ 스스로넷 홈페이지 □ 인터넷 검색 □ 부모 혹은 친구 추천 □ 선생님 추천 □ 기타 ( )
활동 경험	활동 기간	활동 내용				활동 기관
작성 사항
‘청소년 프로듀싱 프로젝트’에 신청하게 된 계기가 무엇인가요?
2. 본인이 생각하는 학교 밖 청소년에 대한 사회적 인식은 어떤 것 같습니까?

[붙임2. 개인정보 및 촬영물 동의서]

개인정보 및 촬영물 활용 동의서(필수)

▸ 프로그램 동안 여러분의 개인정보를 활용하기 위하여 관련 서류에 대한 동의를 받습니다.

▸ 꼼꼼히 읽어주시고 서명 바랍니다.

1. 개인정보 활용

∎ 관리부서 : 서울시립청소년미디어센터 미디어팀

∎ 관련 법규 : 개인정보 보호법 제15조, 제22조, 제24조

∎ 기본 개인정보 수집 ․ 활용 [필수]

수집ㆍ이용하려는 개인정보의 항목	개인정보의 수집․ 이용의 목적	개인정보 이용 기간 및 보유기간
이름, 생년월일	본인 식별 절차에 이용	증빙서류 발급 시까지 활용, 용도 종료 시 파기
주소, 연락처, 이메일	공지사항, 관련 자료 발송, 정보의 제공

2. 촬영 및 촬영물 활용

활동 기간 동안 사진과 영상물 촬영 대상이 될 수 있으며, 공식 홈페이지 및 홍보물 등에 활용하는 것에 동의합니다. (본 촬영물은 영리목적으로 사용되지 않습니다.)

「개인정보 보호법」등 관련 법규에 의거하여

상기 본인은 위와 같이 개인정보 수집 및 활용에 동의합니다.

2023년      월      일

신청자 성명 :                (서명)

관장 귀하

※ 개인정보 제공 동의 거부 권리 및 동의 거부에 따른 불이익 내용 또는 제한사항

- 귀하는 개인정보제공 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의 거부에 따른 불이익은 없음. 다만, 활동에 제한이 있을 것으로 보임.

※ 개인정보 제공자가 동의한 내용외의 다른 목적으로 활용하지 않으며, 제공된 개인정보의 이용을 거부하고자 할 때에는 개인정보 관리책임자를 통해 열람, 정정, 삭제를 요구할 수 있음.