[별지 제1호서식]

녹색건축물 조성 보조금 교부 신청서
신청인	성 명		생년월일
	사업체(법인)명		사업자(법인) 등록번호
	주 소	(전화 )
지원 신청 내역	대 상 지
	총 공사비	원		건물규모	연면적(전용면적) ㎡ (공동주택은 전용 면적 기재) (지하 /지상 )
	적용대상 총 공사비	원
	지원 신청액	원
	공사기간
「고양시 녹색건축물 조성 지원 조례 시행규칙」제3조제1항에 따라 고양시 녹색건축물 조성 보조금 지원을 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 고양시장 귀하
첨부서류 1. 사업계획서【설계서(내역서), 사진 포함】 2. 개인정보 수집ㆍ이용 동의서 3. 공사도면, 견적서, 수량산출서 4. 건축물 대장, 건물 등기사항증명서 5. 국민기초생활수급자ㆍ한부모가족 지원대상자ㆍ다자녀가정임을 증명하는 서류(해당자에 한정함)

사  업  계  획  서

(녹색건축물 조성 보조금 교부 신청서 첨부서류)

1. 사 업 명 :

2. 사업기간 :    .   .     ~    .     .    (    개월)

3. 건축물 현황

소 유 자
주 소
용 도		규모	지상( ) / 지하( )
대지면적(㎡)		연면적(㎡)
허가·준공연월일

4. 에너지 사용량(신청일 기준 전년도 1년간)

구 분	전기사용량	연 료
		도시가스	석유	기타
사용량(연간)	KWh/년	㎥/년	L/년

※ 한국전력 및 한국 도시가스 등에서 발급

5. 에너지 성능 개선비율

구 분	개선 전	개선 후	절감률
창호 에너지소비 효율등급
보일러 등급

6. 사업내용

○ 창호시스템 및 단열재, 보일러 등 설치(교체) 내역

(단위 : 원)

품 목	규격(설치면적)	설비용량, 모델명 등	비 용	비 고
계

주)「에너지합리화법」에 따른 고효율기자재를 사용하고 고효율기자재가 아닌 경우에는 공인시험기관의 제품검사서(또는 성능인정서)와 함께 품질보증서 제출

7.  그 밖의 사항

○ 시공업체

- 상  호 :                   (업종 :               )

- 사업자등록번호 :

- 소재지 :

- 대표자 :                   (담당자 :         / 연락처 :            )

○ 특이사항

년     월     일

신청인                (서명  또는 인)

고양시장  귀하

개인정보 수집․이용 동의서

(녹색건축물 조성 보조금 교부 신청서 첨부서류)

본인(단체)은 녹색건축물 조성 보조금 지원사업 추진 및 관리를 위해 「개인정보 보호법」 등에 의해 보호되고 있는 본인(단체)에 관한 아래 정보를 같은 법 제15조에 따라 고양시가 수집 및 이용하는데 동의합니다.

년      월      일

정보제공동의자                          (서 명 또는 인)

지방보조금 지원 사업관리를 위해 이용되는 정보자료의 범위

1. 개인정보의 수집이용 목적

‣ 지방보조금 지원 사업 관리 및 에너지사용량 사후관리

2. 수집하려는 개인정보의 항목

‣ 성명, 생년월일, 주소, 전화번호

‣ 한전고객번호, 도시가스고객번호 (※ 추후 착수신청서 제출시 수집)

3. 개인정보의 보유 및 이용기간

‣ 5년간 보유 이후 안전하게 파기

4. 위 정보 수집 및 이용에 대하여 동의를 거부할 권리가 있으며,

동의를 거부할 경우에는 녹색건축물 조성 보조금 지원사업을 추진할 수 없습니다.

[별지 제3호서식]

녹색건축물 조성 보조금 지원사업 착수 신고서
신청인	성 명		생년월일
	사업체(법인)명		사업자(법인) 등록번호
	주 소	(전화 )
대 상 지
공사 개요	건물규모	지하 / 지상		연면적(㎡)
	착수예정일			완료예정일
공 사 시공자	대표자			회사명
	주 소
	계약금액	원
위와 같이 「고양시 녹색건축물 조성 지원 조례 시행규칙」 제4조제3항에 따라 고양시 녹색건축물 조성 착수 신고서를 제출합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 시공자 (서명 또는 인) 고양시장 귀하
첨부서류 1. 공통 - 계약서 사본, 사업자등록증(공사시공자) 사본 - 녹색건축물 조성 공사 성실이행 각서 - 고양시 녹색건축물 조성 보조금 지원사업 청렴 이행서약서 2. 계약금액이 1,500만원 이상인 경우 추가서류 - 전문건설업 등록증, 면허증, 수첩 사본 - 「건설산업기본법」에 따른 현장배치 건설기술인 지정서

녹색건축물 조성 공사 성실이행 각서

(녹색건축물 조성 보조금 지원사업 착수 신고서 첨부서류)

건축주	성 명		생년월일
	사업체(법인)명		사업자(법인) 등록번호
	주 소	(전화 )
시공자	대 표 자		생년월일
	사업체(법인)명		사업자(법인) 등록번호
	주 소	(전화 )
지원신청내역	대 상 지
	총 공사비	원		건물규모	연면적 ㎡ (지하 / 지상 )
	건축주 공사보증금	원
	지원 신청액	원
본인은 고양시에서 지원하는 녹색건축물 조성 공사를 이행할 때 공사를 성실히 수행할 것을 약속하며, 만약 공사를 성실히 이행하지 않았음이 확인될 경우 교부된 공사 보조금의 반환과 변제는 물론 민사상․형사상 모든 책임을 질 것이며 이에 대한 이의를 제기하지 않겠음을 서약합니다. 년 월 일 건축주 (서명 또는 인) 공사시공자 (서명 또는 인) 고양시장 귀하

[별지 제4호서식]

녹색건축물 조성 완료 신고서
신청인	성 명		생년월일
	사업체(법인)명		사업자(법인) 등록번호
	주 소	(전화 )
대 상 지
공사 개요	건물규모	지하 / 지상		연면적(전용면적) (㎡)
	착 수 일			완 료 일
공 사 시공자	대 표 자			회 사 명
	주 소
구분	※ 해당 항목에 √를 기재하시기 바랍니다. □ 외부창호 □ 보일러 □ 기타
「고양시 녹색건축물 조성 지원 조례 시행규칙」 제5조제1항에 따라 고양시 녹색건축물 조성 완료 신고서를 제출합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 고양시장 귀하
첨부서류 1. 준공명세서 2. 지출증명서류 (신용카드 매출전표, 세금계산서, 그 밖에 이에 준하는 서류) 3. 공사 전·중·후 사진 4. 보조금을 지급받을 통장 사본 5. 사업완료보고서 6. 그 밖에 시장이 정하는 사항

사업 완료 보고서

(녹색건축물 조성 완료 신고서 첨부서류)

1. 사 업 명 :

2. 사업기간 : 20    .      ~      .      .     (      개월)

3. 건축물 현황

소유자
주 소
용 도		규모	지상( )/지하( )
대지면적(㎡)		연면적(㎡)
허가,준공연월일

4. 시공업체

- 상  호 :                   (업종 :               )

- 사업자등록번호 :

- 소재지 :

- 대표자 :                   (담당자 :         / 연락처 :            )

5. 사업내용

○ 신ㆍ재생에너지 설비 및 수리(교체) 내역 (신축 포함)

(단위 : 원)

설비, 수리 (교체)내용	규격(설치면적)	설비용량, 모델명	비용	비 고
계

○ 시설 개선 사항

○ 신설, 교체 사진

제 목
장소 및 내용
사 업 전		사 업 후

※ 항목별 각각 전․후 사진 첨부

년     월     일

신청인               (서명 또는 인)

고 양 시 장  귀하

[별지 제5호서식]

에너지사용량 사후관리 서식

⇒ 사업신청 시 “에너지사용량 정보제공 동의서” 및 착수 시 고객번호 등을 제출한 경우 제외

1. 사 업 명 :

2. 사업기간 : 20   .   .     ~    .     .    (     개월)

3. 건축물 현황

소유자
주 소
용 도		규모	지상( )/지하( )
대지면적(㎡)		연면적(㎡)
허가,준공연월일

4. 시공업체

- 상  호 :                   (업종 :               )

- 사업자등록번호 :

- 소재지 :

- 대표자 :                   (담당자 :         / 연락처 :            )

5. 에너지 사용량

구 분		단 위	사 업 전	사 업 후	절감량
에너지 사용량	전 력	kWh/년			(절감률 %)
	연 료 (가스)	㎥/년			(절감률 %)

※ 한국전력공사 및 도시가스업체 등에서 발급받은 에너지 사용량 증명자료 첨부