[첨부3] 서울금융복지상담센터 연계 신청서(서울지역 개인파산·개인회생 신청자 작성)

서울금융복지상담센터 연계 신청서

기본사항	성 명				성 별	□ 남 □ 여
	연 락 처				생년월일	년 월 일
신청유형 (중복가능)	□ 개인파산면책 □ 개인회생 □ 워크아웃
주거 유형	□자가주택(시 가 : 원, 담보대출 : 원) □임차주택(임차보증금: 원, 월차임료 : 원) □고시원 □무상거주 □기타( )
채무 정보	조세 채무	만원
	신용 채무	만원
	담보 채무	만원
	최근 대출발생일	년 월
	연체 시작일	년 월
	채무발생원인	□ 생활비 □ 사업자금 □ 부채상환 □ 명의도용(대여) □ 사기피해 □ 도박 □ 과소비(음주,쇼핑등) □ 채무보증 □ 기타( )
소득 정보	유 형	□ 자영업자 □ 근로소득자 □ 무 직 □ 기 타( )
	월 수 입 (연평균순수익)	만원
금융복지상담을 위한 확인 사항
1. 서울금융복지상담센터에서는 대출 관련 업무는 지원하지 않습니다.							□ 확인함
2. 이미 공적채무조정제도(개인파산, 개인회생)를신청하여 면책을 받은 경험이 있으신 분은, 지원 대상에서 제외됩니다.							□ 확인함
3. 조세, 근로자 임금, 퇴직금 등 비면책채권의 경우에는 채무조정 제도 신청이 불가하거나 면책에서 제외될 수 있음을 확인합니다.							□ 확인함
4. 희망리턴패키지 진단은 잠정진단이고, 서울금융복지상담센터에서 최종진단이 결정되며, 사건 성격에 따라 일정 시간이 경과한 후에야 채무조정지원이 가능한 사안도 있습니다.							□ 확인함
5. 장애, 질병 또는 이와 유사한 불가피한 사유로 내방이 어려울 때만 대리(대행)상담이 가능하고, 이 경우에는 채무조정지원에 제한이 있을 수 있습니다.							□ 확인함
6. 개인파산, 개인회생 등 채무조정지원 솔루션을 받은 경우 변호사보수만 지원되고, 송달료, 인지대 등 부대비용은 신청인 본인 부담이 원칙입니다.							□ 확인함
				신청인 성명 :		(서명 또는 인)