장위 전통시장 연계형 도시재생시범사업

장위 창작스튜디오 참여 지원서

대표자명					연 락 처
주 소
신청분야		□ 문화 □ 예술 □ 산업			해당여부		□ 성북 관내 청년
E-mail							□ 성북 관내 소재 대학 재·휴학생
구 분		□ 개인
		□ 단체(2인이상)			단체명			참여인원
참여 예정자 (총 : 명) ※필요시 추가·삭제하여 사용
연번	이름		연락처	생년월일		거주지(시군구까지만 입력)			담당업무(역할)
1	홍길동		000-0000-0000	00년00월00일		서울특별시 00구			총괄
단체[개인] 소개 및 경력(주요활동, 수상실적 등) ※최근 5년실적
자유양식
지원서에 기재된 내용과 첨부자료는 모두 사실이며, 장위 전통시장 연계형 도시재생시범사업의 장위 창작스튜디오 이용을 지원합니다.
2021년 월 일
성명 (인)

▷공간활용계획서(개별활동계획)

2021년도 10월 ~ 2022년도 2월(6개월) ※상세히 기재

자유양식

2022년도 3월 ~ 2022년도 8월(6개월) ※간략히 기재

자유양식

▷ 사업계획서(도시재생활동계획)

2021년도 10월 ~ 2022년도 2월(6개월) ※상세히 기재

※ 주민소통프로그램, 지역 산업자원 연계 상품 개발, 컨텐츠 제작 등 도시재생사업 관련 활동 필수

-사 업 명:

-사업종류:

-대    상:

-진행일정:

-사업내용(지역자원 활용/컨텐츠 계획/기대효과 등)

2022년도 3월 ~ 2022년도 8월(6개월) ※간략히 기재

※ 주민소통프로그램, 지역 산업자원 연계 상품 개발, 컨텐츠 제작 등 도시재생사업 관련 활동 필수

-사 업 명:

-사업종류:

-대    상:

-진행일정:

-사업내용(지역자원 활용/컨텐츠 계획/기대효과 등)

▷ [증빙자료1] 포트폴리오 및 활동실적 등 활동증빙자료

※ 최근 5년 이내의 해당단체[개인]의 경력과 관련된 실적자료(홍보물, 사진, 보도자료 등)를 첨부

※ 대용량 파일의 경우 한 개의 PDF파일로 변환하여 별도 제출

(파일용량은 30M이하로 20페이지 이내로 제출 / 파일명 : 포트폴리오_지원자명)

▷ [증빙자료2] 사업자등록증(고유번호)/법인등록증/고유번호증/예술활동증명서 등 증빙서류 제출

※ 필요시 사업자등록증(고유번호) 등 증빙서류 제출

개인정보 수집·이용 동의서

장위 전통시장 연계형 도시재생시범사업 에서는 지원자의 개인정보를 중요시 하며,

「개인정보보호법」제15조, 제17조, 제22조 및 제24조에 따라 아래와 같이 동의를 얻고자 합니다.

아래 사항에 대해 충분히 읽어 보신 후, 동의 여부를 체크( ✓ ) 또는 서명 하여 주시기 바랍니다.

개인정보 수집 및 보관에 대한 동의

○ 개인정보의 수집 및 이용제공

✓ 수집 및 이용기관 : 성북구청 도시계획과(연락처 02-2241-2773)

✓ 이용 목적은 장위 전통시장 연계형 도시재생시범사업의 장위 창작스튜디오 운영을 위한 목적으로만       사용합니다.

○ 수집하는 개인정보 항목

✓ 개인식별정보: 대표자명, 연락처, 주소, E-mail, 단체명, 생년월일, 거주지, 증빙자료

✓ 기타 지원자가 작성한 정보 및 제출서류에 기재된 정보 등

○ 개인 정보 보유ㆍ보관 기간

✓ 개인정보 보유 및 이용기간 : 수집된 개인정보는 도시재생 사업기간 내에는 성북구청에서 보유하며,      목적 외로 이용하거나 제3자에게 제공하지 않으며, 이용목적을 달성한 경우에는 당해 개인정보는

지체 없이 파기합니다.

※ 유의 사항 : 귀하는 상기 동의를 거부할 수 있습니다. 해당 보관 항목은 관련법령 자격요건 규정에 따라

반드시 필요한 사항으로 이에 대한 동의를 하시지 않을 경우에는 접수가 되지 않습니다.

개인정보 수집 및 이용에 동의함 ( ✓ )        개인정보 수집 및 이용에 동의하지 않음 (   )

※ 개인정보 제공자가 동의한 내용외의 다른 목적으로 활용하지 않으며, 제공된 개인정보의

이용을 거부하고자 할 때에는 개인정보 관리책임자를 통해 열람, 정정, 삭제를 요구할

수 있음

「개인정보보호법」등 관련 법규에 의거하여 상기 본인은 위와 같이 개인정보 수집 및 활용에 동의함.

2021 년      월     일

성명             (인)