[참여청년신청서]

경북 특화산업 선도형 청년인재 일자리사업 참여 신청서

성 명			주민등록번호	-
주 소			이메일주소
핸드폰번호			비상연락망
취업취약계층여부	□ 해당 (해당 시 아래 항목 체크) □ 해당없음
	□ 저소득층 □ 결혼이민자 □ 여성가장 □ 성매매피해자 □ 북한이탈주민 □ 위기청소년 □ 갱생보호대상자 □ 수형자로 출소 후 6개월 미만자 □ 노숙인
세대주 여부	□ 해당 □ 해당없음		청년내일채움공제 가입예정 여부	□ 가입예정 □ 해당없음
학력	재학기간	학교명	학과	전공	졸업여부
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경력	재직기간	직장명	직위	담당업무	비고
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자격증 또는 관련 교육이수 여부	자격증 또는 이수교육명		취득 / 수료시점

□ 본 신청서는 경북 특화산업 선도형 청년인재 일자리사업 선정을 위한 기초 자료로서 활용 됩니다.

□ 「개인정보보호법」제15조 및 제17조 내지 제18조 및 제24조에 따라 “개인정보 수집ㆍ이용ㆍ조회ㆍ제공 동의서”를 작성하여 주시기 바랍니다.

※ 귀하는 개인정보제공에 대하여 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의를 거부할 경우 불이익 사업 참여자 선정 제한 등 이 있을 수 있음을 알려드립니다.

20   년   월    일

신청인  성명 :            (날인/서명)

개인정보 수집·이용·제공 및 고유식별정보 처리에 관한 동의서

1. 개인정보의 수집·이용에 관한 사항

재정지원 일자리사업 참여 신청과 관련하여 「고용정책기본법」 제15조부터 제15조의5 및 동법 시행령 제43조의2에 근거하여 아래와 같이 귀하의 개인정보를 수집·이용하기 위하여 「개인정보보호법」 제15조에 따라 동의를 구합니다.

□ 개인정보의 수집·이용 목적 : 재정지원 일자리사업 참여자 선정 심사, 구직등록 여부, 계약 체결, 중앙부처·지방자치단체의 일자리관련시스템 등 정보제공 및 정책자료 활용(사업 관련 각종 연구∙설문조사 포함)

□ 수집·이용할 개인정보 항목 및 보유‧이용기간

구분	개인정보	보유 ∙ 이용기간
필수항목	(본인) 성명, 주민등록번호, 주소, 성별, 연락가능한 전화번호, 사업자등록번호(고유번호 포함)	동의일로부터 10년
	(가구원) 성명, 주민등록번호	참여자 선정종료시
취업취약 계층항목	(본인) 북한이탈주민여부, 여성가장여부, 위기청소년가족여부, 결혼이민여성여부, 장기실업자여부, 장애인여부, 저소득층 가구 해당여부	동의일로부터 10년
	(본인 및 가구원) 건강보험료 부과액	참여자 선정종료시

□동의  □미동의

2. 개인정보의 제공에 관한 사항

재정지원 일자리사업 참여 신청 및 구직지원 서비스 제공과 관련하여 「고용정책기본법」 제15조부터 제15조의5 및 동법 시행령 제43조의2에 근거하여 아래와 같이 귀하의 개인정보를 제공하기 위하여 「개인정보보호법」 제17조 및 제18조에 따라 동의를 구합니다.

□  개인정보를 제공받는 자 : 행정안전부, 보건복지부, 고용노동부, 여성가족부, 국가보훈처, 지방자치단체,
한국고용정보원, 건강보험공단, 국세청

□ 개인정보를 제공받는 자의 이용 · 제공 목적 : 건강보험부과금액, 가입자구분 및 증번호 등 건강보험정보 및 공적연금가입 정보, 가구재산, 고용보험가입 및 실업급여수급정보, 구직활동정보, 주민등록 등 관련자료 확인을 통한 재정지원 일자리사업 참여자 선정 및 참여자 참여비 지급, 취업지원 등 구직지원 서비스 제공

□ 제공할 개인정보 항목 : (본인) 성명, 주민등록번호, 참여기간, 월별 지급액, 계좌번호, 취업취약계층 유형정보
(가구원) 주민등록번호, 참여자 정보

□ 제공받는 자의 개인정보의 보유‧이용기간: 제공일로부터 6개월 (피제공기관의 법률에서 기간을 별도 명시한 경우 해당 법률에 따름)

□동의  □미동의

3. 고유식별정보의 처리에 관한 사항

재정지원 일자리사업 참여 신청과 관련하여 「고용정책기본법」 제15조부터 제15조의5 및 동법 시행령 제43조의2 근거하여 아래와 같이 귀하의 고유식별정보를 처리하기 위하여 「개인정보보호법」 제24조에 따라 동의를 구합니다.

□ 고유식별정보의 수집·이용 목적 : 재정지원 일자리사업 신청자 본인 확인 및 자격증빙

□ 수집·이용할 고유식별정보 항목 : (본인) 주민등록번호 또는 외국인등록번호(외국인일 경우)

□ 고유식별정보의 보유∙이용기간 : (본인) 동의일로부터 10년, (가구원) 참여자 선정 심사

□동의  □미동의

※ 귀하는 상기 1∼3번 사항에 대하여 각각 동의를 거부할 수 있습니다. 다만, 이에 대한 동의를 하지 않을 경우에는 참여자가 참여자 선정 제한 등 이 있을 수 있음을 알려 드립니다.

20   년   월    일

신청인  성명 :            (날인/서명)

경북 특화산업 선도형 청년인재 일자리사업

참여 청렴 이행서약서

위 사업 관련하여 보조금의 사용에 있어 사업목적과 관계 법령에 규정된 절차에 따라 공정하고 투명하게 집행하겠으며, 구미전자정보기술원에서 요구하는 청렴 활동에 적극 협조하겠습니다.

아울러, 지원 보조금의 사용과정에서 관련된 직원들은 이유 여하를 막론하고 구미전자정보기술원의 사전 승인 없이 임의로 변경하여 사용하거나 지원 목적 이외에 부정수급 등  사용하지 않도록 하겠으며, 이를 위반할 시에는 지방재정법 등 관계법령에 따라 아래와 같이 처벌받을 수 있음을 충분히 이해하고 이에 책임질 것을 서약합니다.

	< 벌칙 규정(지방보조금법 제37조부터 제39조) >
○ 부정한 방법으로 지방보조금를 교부받은 지방보조사업자 등에 대한 벌칙(제97조부터 제40조) 제37조(벌칙) 거짓 신청이나 그 밖의 부정한 방법으로 지방보조금을 교부받은 자 또는 그 사실을 알면서 지방보조금을 교부한 자는 10년 이하의 징역 또는 1억원 이하의 벌금에 처한다.용도에 사용한 보조사업자에 대해 5년 이하의 징역 또는 5천만원 이하의 벌금 부과 제38조(벌칙) 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 자는 5년 이하의 징역 또는 5천만원 이하의 벌금에 처한다. 1. 제13조를 위반하여 지방보조금을 다른 용도에 사용한 자 2. 제21조제2항을 위반하여 지방자치단체의 장의 승인 없이 중요재산에 대하여 금지된 행위를 한 자 제39조(벌칙) ① 제14조 또는 제15조를 위반한 자는 2년 이하의 징역 또는 2천만원 이하의 벌금에 처한다. ② 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 자는 1년 이하의 징역 또는 1천만원 이하의 벌금에 처한다. 1. 제16조제3항을 위반하여 관련된 자료를 보관하지 아니한 자 2. 제16조제5항에 따른 정지명령을 위반한 자 3. 제17조 또는 제29조제1항을 위반하여 거짓 보고를 한 자 ○ 지방보조사업 법인 대표자 등에 대한 양벌 규정(제40조) 제40조(양벌규정) 법인의 대표자나 법인 또는 개인의 대리인ㆍ사용인, 그 밖의 종업원이 그 법인 또는 개인의 업무에 관하여 제37조부터 제39조까지의 어느 하나에 해당하는 위반행위를 하면 그 행위자를 벌하는 외에 그 법인 또는 개인에게도 해당 조문의 벌금형을 과(科)한다. 다만, 법인 또는 개인이 그 위반행위를 방지하기 위하여 해당 업무에 관하여 상당한 주의와 감독을 게을리하지 아니한 경우에는 그러하지 아니하다.

20   년   월    일

참여청년 성명 :           (서명)

[붙임1]

주민등록등본

[붙임2]

신분증 사본

[붙임3]

건강보험자격득실확인서

[붙임4]

가족관계증명서

[붙임5]

졸업증명서 또는 졸업예정증명서