서식1_ [예비/초기, 민간투자연계, 성장기/글로벌 스타트업 용]

경기스타트업캠퍼스 창업 보육 공간 입주신청서
분야 구분		□ IT □ BT □ NT □ CT □ 기타( )
창업아이템명
신 청 구 분		□ 예비/초기(창업예정자 및 창업2년 미만) □ 성장기·글로벌(창업 2년~7년이하) □ 민간투자연계
창 업 구 분		□ 예비창업자		□ 창업기업			창 업 (예 정) 일			년		월	일
신청자현황	성 명						생년월일
	소 속						휴대전화
	이메일						유선전화
	자 택 주 소
기업현황	기업명						주생산품
	법인등록번호						사업자등록번호
	전년도매출액	백만원					전년도수출액			백만불
	전화번호						팩스
	종업원수	총 인 원 : 명(대표자포함) 정규직( 명) 계약직( 명) 계약직은 고용보험신고인원만 기재
	기업주소
준비사항		지적재산권	□ 유(특허/실용신안/상표/디자인) □ 무
		투자유치액	백만원			영문자료 보유 여부			□ 홈페이지 □ 카탈로그 □ SNS □ 기타( )
		창업아이템 관련 수상실적
		대회명			수상내역			수상일자			시행기관
입주희망기간		년 월 일 ∼ 년 월 일 (총 개월)
본 신청서를 제출하며 작성한 신청서 내용에 허위 사실이 있을 경우 선정 취소 및 손해배상 등의 불이익 처분에 동의합니다. 20 년 월 일 (대표) 신청인 : (인) 첨부 1. 사업계획서 1부 2. 개인(신용)정보수집․이용 제공 동의서 1부 3. 기업의 법위반 사실 확인을 위한 개인정보 수집·이용 동의서 / 기업의 법위반 사실(부존재) 여부 확약서 각 1부(총 2부 제출) / 이의 및 구제 신청(해당 시 제출) 4. 법위반사실 조회 확인서 각 1부(총 3부 제출) 5. 신분증 사본 1부 6. 국세·지방세완납증명서 각 1부 7. 사실증명원(예비창업자) / 사업자등록증(창업기업) / 법인등기부등본(법인) 각 1부 8. 각종 증명서류 각 1부. 끝. 경기도경제과학진흥원장 귀하

사 업 계 획 서

* 글로벌 스타트업은 예비·초기/글로벌 내용을 기본으로 하고 추가적으로 글로벌 관련 내용 추가 작성.

* 해당 신청구분에 맞게 심사 평가 세부 항목을 확인 후 내용 누락 없이 작성

창업아이템		명칭
		소개
기완료된 현황			□ 기술개발 구상중	□ 기술개발중	□ 시장진입(매출발생)
			□ 산업재산권(특허, 실용신안) 보유( ) 또는 출원중( )
창업 개요	창업 동기		- (예비·초기) 신청사유 명확성, 창업자 적성, 자질 등 - (성장/민간투자연계/글로벌) 글로벌 진출 활동계획 및 관련 경력 네트워크 등 포함
	제품의 개요		- (예비·초기) 제품개발기술, 제품의 용도‧사양, 주 기능‧성능 등 설명 - (성장/민간투자연계/글로벌) 제품(서비스) 차별성, 확장(응용) 가능성, 기술 수준

비즈 니스 모델	사업추진 능력	- (예비·초) 대표자 경력 및 전문성, 사업계획 및 실현 가능성 등 기술 - (성장/민간투자연계/글로벌) 글로벌 진출 의지, 글로벌 비전 제시 , 글로벌 네트워크, 전문인력 확보 등)
	기술성	- (예비·초기) 경쟁사 제품과의 기술, 품질, 가격비교, 기술관련 인증 등 기술 - (성장/민간투자연계/글로벌) 제품(서비스)의 확장 및 응용가능성, 글로벌(현지화) 가능성

비즈 니스 모델	사업성	- (예비·초기) 아이템의 독창성, 시장규모, 주요 수요처, 경쟁상황, 경쟁업체 현황 등 기술 - (성장/민간투자연계/글로벌) 글로벌 시장 진입 가능성, 파급효과
	성장성	- (예비·초기) 제품 경쟁력, 영업 전략의 확보, 미래 성장성 등 기술 - (성장/민간투자연계/글로벌) 글로벌 고객확보 및 성장가능성, 파급효과
	생산계획	- (예비·초기) 자금확보, 가격구조, 제품개발완료 및 제품화 시기, 판매 계획 등 - (성장/민간투자연계/글로벌) 제품서비스 완성도 등

향후 계획	매출계획	현재 매출액 및 향후 성장 예상 목표 등(계량화)
	고용계획	현재 고용현황 및 향후 예상 목표 등(계량화)

대표자 역량	주요근무 경 력
	창업경력
	최종학력
	전문분야 및 특기사항 (글로벌 피칭 능력 등)
특 기 사 항		인․허가, 인증, 홍보, 글로벌 네트워크 및 해외 투자 계획 등 관련내용
기타사항		기타 추가하고 싶은 내용 자율 기술

* 내용에 따라 페이지 추가 사용하시기 바랍니다.

개인(기업) 신용정보 제공 및 동의서

경기스타트업캠퍼스 보육 입주·운영과 관련하여 ｢개인정보보호법」 제15조제1항제1호, 제17조제1항제1호, 제23조제1호, 제24조제1항제1호 및「신용정보의 이용 및 보호에 관한 법률」 제32조제1항, 제33조, 제34조에 따라 아래와 같이 개인(신용)정보의 수집·이용 및 제3자 제공에 관하여 귀하의 동의를 얻고자 합니다.

1. 수집ㆍ이용에 관한 사항

□ 수집·이용 목적

- 경기스타트업캠퍼스 보육(이하 경기스캠) 입주ㆍ운영ㆍ관리를 목적으로 합니다.

□ 수집·이용할 항목

필수항목	성명, 생년월일, 기업명, 사업자등록번호, 주소, 전화번호, 이메일 등의 개인 식별 정보
선택항목	법인등록번호, 학력, 경력사항, 수상이력

□ 보유ㆍ이용기간

- 위의 개인(신용)정보는 수집ㆍ이용에 관한 동의일로부터 보유목적 달성 시 또는 정보주체가 개인정보 삭제를 요청할 경우 지체 없이 파기합니다. 단, 입주 계약 종료일 후에는 향후 정부지원사업 신청 시의 이력관리만을 위하여 보유ㆍ이용되며 기간은 3년입니다(「공공기록물 관리에 관한 법률」시행령).

□ 동의를 거부할 권리 및 동의를 거부할 경우의 불이익

- 위 개인(신용)정보 중 필수항목의 수집ㆍ이용에 관한 동의는 본 경기스캠 운영을 위해 필수적이므로 이에 동의하셔야 이후 절차를 진행할 수 있습니다. 다만 동의하지 않으시는 경우 본 경기스캠 입주신청이 불가합니다.

□ 위와 같이 귀하의 개인(신용)정보를 수집·이용하는 것에 동의합니까?

개인정보	필수항목 : 개인 식별 정보	( □ 동의함 □ 동의하지 않음 )

2. 제3자 제공에 관한 사항

□ 제공받는 자

- 경기도경제과학진흥원, 경기콘텐츠진흥원, 경기테크노파크, 등 창업관련 기관

□ 제공받는 자의 이용 목적

- 경기스캠 창업 공간 관리 및 운영지원 관련 자료 활용, 정책자료 활용

□ 제공할 개인(신용)정보의 항목

- 수집·이용에 동의한 정보 중 위탁업무 목적달성을 위해 필요한 정보에 한합니다.

□ 제공받은 자의 개인(신용)정보 보유ㆍ이용기간

- 위 개인(신용)정보는 제공된 날부터 졸업ㆍ퇴거 후 3년 동안 보유·이용되며 보유목적 달성 시 또는 정보주체가 개인정보 삭제를 요청할 경우 지체 없이 파기합니다.

□ 동의를 거부할 권리 및 동의를 거부할 경우의 불이익

- 위 개인(신용)정보의 제공 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의를 거부 시 본 경기스캠 입주신청이 불가 합니다.

□ 위와 같이 귀하의 개인(신용)정보를 제3자에게 제공하는 것에 동의합니까?

개인정보	필수항목 : 개인 식별 정보	( □ 동의함 □ 동의하지 않음 )

20  년     월     일

동의자  성명 :                (서명 또는 인)

기업의 법위반 사실 확인을 위한 개인정보 수집ㆍ이용 동의서

기업의 법위반 사실 확인을 위한 개인정보 수집ㆍ이용 동의서

1. 개인 및 기업 수집 정보

기업(단체)명		사업자등록번호
소재지
대표자 성명		주민등록번호
법위반사실확인서

2. 개인정보 수집 기관 : 경기도경제과학진흥원

3. 개인정보 수집ㆍ이용에 대한 동의

개인정보 수집 항목	기업(단체)명, 기업(단체) 사업자등록번호, 기업소재지(주사무소, 영업소, 생산시설 소재지), 대표자성명, 대표자 주민등록번호, 법위반사실확인서
개인정보 수집 및 이용목적	개인정보보호법 제3조(개인정보 보호 원칙), 제15조(개인정보의 수집ㆍ이용), 제17조 (개인정보의 제공), 제22조(동의를 받는 방법)에 의거 법위반 사실확인
개인정보 보유 및 이용기간	개인정보의 보유 및 이용기간은 당해연도 사업종료시까지임

□ 개인정보 수집 및 이용에 동의의함     □ 개인정보 수집 및 이용에 동의하지 않음

4. 개인정보 제3자 제공에 대한 동의

제공목적	기업경영활동 중 발생된 법위반사실 확인
제공항목	기업(단체)명, 소재지, 사업자등록번호, 대표자성명, 대표자 주민등록번호
제공기관	○ (공정거래위원회) 공정거래법, 하도급법, 표시광고법 위반 ○ (고용노동부, 고용노동부 지방청) 근로기준법, 산업안전보건법 위반 ○ (환경부, 관할 시군 환경부서) 폐기물관리법, 대기환경보전법, 소음진동관리법, 물환경보전법 위반 ○ (세무서, 시군) 국세기본법, 지방세기본법 위반

□ 개인정보 수집 및 이용에 동의의함     □ 개인정보 수집 및 이용에 동의하지 않음

5. 기타사항 :  상기 목적 이외에는 개인정보 이용 및 제3자에게 제공 하지 않습니다.

개인정보보호법 제3조(개인정보 보호 원칙), 제15조(개인정보의 수집ㆍ이용), 제17조(개인정보의 제공), 제22조(동의를 받는 방법)에 의거 개인정보 수집 및 이용에 동의함

20  년     월      일

신청인(대표자) :             (서명 또는 인)

경기도경제과학진흥원 귀하

기업의 법위반 사실(부존재) 여부 확약서

기업의 법위반 사실(부존재) 여부 확약서

1. 개인 및 기업 수집 정보

기업(단체)명		사업자등록번호
소재지
대표자 성명		주민등록번호

2. 법위반 사실 확인 및 유의사항

법위반 여부 사실 관계 확인사항		확인
(공정거래위원회) 공정거래법, 하도급법, 표시광고법 위반한 사실이 없음을 확인합니다.		□
(고용노동부, 고용노동부 지방청) 근로기준법, 산업안전보건법 위반한 사실이 없음을 확인합니다.		□
(환경부, 관할 시군 환경부서) 폐기물관리법, 대기환경보전법, 소음진동관리법, 물환경보전법 위반한 사실이 없음을 확인합니다		□
(세무서, 시군) 국세기본법, 지방세기본법 위반한 사실이 없음을 확인합니다.		□
(법위반사실 확인) 법위반기업 지원제한 기준 고시 관련 법률 위반사실이 없음을 확인합니다.		□
유의사항 고지 및 안내	동의	부동의
사업공모일 기준 2년이내 법위반사실이 없으며 사업자 선정후 법위반사실이 확인될 경우 사업선정 취소 및 사업비 반환에 동의합니다.	□	□
법위반사실에 대해 위의 내용과 상이하거나 사실과 다르게 기재, 거짓으로 제출하여 선정된 경우 사업취소 및 사업비 환수, 3년간 도 전체 지원사업에서 제외됨을 고지 받고 이에 동의합니다.	□	□

공고문 및 신청 유의사항 등 관련내용을 확인 하였으며, 제출한 서류에 기재된 내용 중 허위기재, 증빙불가, 결격사유 등이 있는 경우 선정 취소 및 관련법령에 처벌 받을 수 있으며, 향후 경기도 지원 사업 선정에서 배제될 수 있음을 확인합니다.

20  년     월      일

신청인(대표자) :             (서명 또는 인)

경기도경제과학진흥원 귀하

이의 및 구제 신청서

이의 및 구제 신청서

1. 개인 및 기업 수집 정보

기업(단체)명		사업자등록번호
소재지
대표자 성명		주민등록번호

2. 신청요지

관련 법령
법위반 처분내용 (처분기관)
법위반사실 개요 (경위 및 사실관계)

3. 소명내용

4. 증빙서류 : 법위반처분서류 및 소명자료(증빙)

경기스타트업캠퍼스 창업공간 입주기업 모집 사업대상자 선정평가시 법위반처분사실에 대한 평가결과에 대하여 위와 같이 이의신청합니다.

20  년     월      일

신청인(대표자) :             (서명 또는 인)

경기도경제과학진흥원 귀하

법위반사실 조회 확인서(공정거래위원회 발급: 공정거래법, 하도급법, 표시광고법)

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신분증 사본

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국세완납증명서(홈텍스, 정부24발급)

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지방세완납증명서(홈텍스, 정부24발급)

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사실증명원_홈텍스 발급

(현재 사업자 등록 여부 및 폐업사실 확인)

* 사실증명서(사업자등록사실여부, 사업자등록변경내역, 대표자등록내역)

* 사실증명서(폐업자에 대한 업종 등 정보내역)

** 기간설정 없이 발급

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사업자등록증 또는 사업자등록증명(개인사업자)_정부24발급

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법인등기부등본(법인사업자)

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