장애인 시민공동체 활동지원 사업 “Seoul Small Sparks” 기금 신청서

모임명		이곳을 마우스로 누르고 모임의 이름을 입력하세요					모임대표자/ 연락처		이곳을 마우스로 누르고 내용을 입력하세요. 예)김아람 010-1234-5678
활동주제		이곳을 마우스로 누르고 내용을 입력하세요.
활동목적		이곳을 마우스로 누르고 내용을 입력하세요.
장소		이곳을 마우스로 누르고 내용을 입력하세요
활동계획		회기		활동예정일자 및 시간			활동내용
		1		이곳을 마우스로 누르고 내용을 입력하세요. 예) 1월 2일 00시~00시			이곳을 마우스로 누르고 내용을 입력하세요. 활동 횟수에 따라 줄 추가 가능
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		3
예산계획		회기		산출근거						금액
		1		이곳을 마우스로 누르고 내용을 입력하세요. 회기별 사용 예정인 항목을 줄을 나눠서 모두 작성해주세요. 예) - 장소 대관 5,000원*1회 (아랫줄) - 간식비 3,000원*5명*00회						이곳을 마우스로 누르고 내용을 입력하세요. 회기별 사용 예정인 항목 모두 작성해주세요. 예) 5,000원
		2
		3
기금 신청 경로		이곳을 마우스로 누르고 내용을 입력하세요. 모임 대표자 정보만 기재해주세요 예)ㅇㅇ은행 / 예금주 : 홍길동 / 계좌번호 : 000-0000-0000
연번	참여자 인적사항											모임에서 역할
	이름		주소(동까지만)		나이	성별		연락처			장애명/정도
1	이곳을 마우스로 누르고 내용을 입력하세요.		이곳을 마우스로 누르고 내용을 입력하세요.		이곳을 마우스로 누르고 내용을 입력하세요.	이곳을 마우스로 누르고 내용을 입력하세요.		이곳을 마우스로 누르고 내용을 입력하세요.			이곳을 마우스로 누르고 내용을 입력하세요. 예) 뇌병변 / 장애의 정도가 심한(과거 1~3급) 또는 장애의 정도가 심하지 않은(과거 4~6급)	이곳을 마우스로 누르고 내용을 입력하세요.
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기금지원 종료 이후의 활동계획

위와 같이 장애인 시민공동체 활동지원 사업 “Seoul Small Sparks” 기금을 신청합니다.

2020.       .        .

모임 대표 :             (서명 또는 인)

개인정보 제공 및 활용 동의서

강서뇌성마비복지관은 「개인정보보호법」 제15조, 제17조, 제18조, 「장애인차별금지 및 권리구제 등에 관한 법률」 제22조에 의거하여, 귀하의 개인정보를 아래의 목적으로 활용 및 제공하기 위해 동의를 구하고자 합니다. 아래 내용을 충분히 숙지하신 후 장애인 본인 또는 보호자가 직접 서명하여 주시기 바랍니다.

개인정보 제공ㆍ활용 내용

▶ 성명, 생년월일(필요시 주민등록번호 공개), 이용자 개인정보(장애유형과 등급정보),주소, 연락처 등 수집한 개인정보

▶ 서비스 과정상 기록된 진행사항과 결과에 포함된 정보

제공ㆍ활용 목적

▶ 본 복지관이 서울시복지재단의 지원을 받아 실시하는 “지역커뮤니티지원사업 Between(비트윈)” (이하 비트윈)사업 운영을 위한 이용자관리, 자격관리, 서비스의 지불·정산, 만족도조사, 업무수행 등에 필요한 정보의 제공

▶ 기타 본 복지관·비트윈 사업 운영에 필요한 자료로 활용

▶ (제 3자 제공)서울시 복지재단 또는 지자체 등에 서비스 실적 및 성과 제출

▶ 서비스 과정상 기록된 진행사항 및 결과에 포함된 사진 및 동영상 자료 활용 ․ 제공

※ 이 외 목적과 내용으로 개인정보가 활용되고 제공될 시 사전에 별도로 동의를 구합니다.

제공ㆍ보유 및 이용기간

▶ 수집 목적을 달성한 시점까지

본인은 위의 내용을 충분히 숙지하였으며, 복지관의 보다 나은 서비스 제공과 정책 수립을 위해 개인정보를 수집, 활용, 제공하는 것에 동의합니다.

2020년    월    일

대표자	(인/서명)

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