붙임 1		수강신청서

[접수번호 2023 -   ]

성동지역경제혁신센터 교육 수강신청서
사 진 (3 × 4)		과 목 명	□ 수제화 기초반 □ 수제화 전문가반 □ 가죽공예 기능반 □ 가죽공예 창업반
		성 명
		주민등록번호
		전화번호
		이 메 일
		주 소
최종학력	기간)		학교 전공
교 육 이 수	기간) 기간) 기간)		교육기관) 교육내용) 교육기관) 교육내용) 교육기관) 교육내용) ※ 증빙서류 반드시 첨부
경 력 사 항	기간) 기간)		근 무 처) 업무내용) 근 무 처) 업무내용) ※ 증빙서류 반드시 첨부
수 상 자격증
지 원 동 기
취ㆍ창업 계 획
위와 같이 교육을 수강하고자 합니다. 2023년 월 일 신 청 인 (서명) 성동구청장 지역경제과 귀하
위 치: 서울시 성동구 상원6나길 22-11 ☎ 2286-7788, FAX 2286-6250

붙임 2		자기소개서

자 기 소 개 서
성 명: ( 한자 )	생년월일		연 락 처 (자택) (휴대전화)
주 소:

※  작성요령

- 지원동기 등을 자유롭게 기술

- 분량: A4 용지 1장 내외

붙임 3		개인정보 수집 ㆍ 이용 동의서

개인정보 수집·이용·제공 및 고유식별정보 처리에 관한 동의서

성 명		주민등록번호

1. 개인정보 수집‧이용에 대한 사항

개인정보의 수집ㆍ이용목적	① 프로그램 신청자격의 적격여부 판단, 정부재정지원일자리 사업 중복참여여부 조회 ② 근로계약 관계 관리, 급여지급, 참여자 교육, 취업ㆍ창업 지원, 참여자 관리 ③ 사업종료 후 취업현황 조사
수집항목	① 인적사항 : 성명, 생년월일, 전화번호(자택, 휴대폰), 주소, 이메일주소, 학력, 경력, 자격증 ② 선발심사 : 고용보험 가입여부, 사업자등록여부, 재정지원 일자리사업 중복참여 여부
보유 및 이용기간	참여신청일 이후부터 참여자 채용 후 2년
동의 거부권 및 거부에 따른 불이익	귀하는 개인정보를 수집ㆍ이용에 대한 동의를 거부할 수 있습니다. 다만 동의하지 않을 경우 본인이 직접 구비서류를 제출하여야 하며 사업참여가 제한될 수 있습니다.

2. 고유식별정보 처리에 대한 사항

고유식별정보	주민등록번호
수집ㆍ 이용목적	① 사업 참여자 선발심사에 거주지, 자격, 참여배제 사유 조회 ② 참여자 관리,「고용정책기본법」에 따른 정보전산망 운영 ③ 사업종료 후 취업현황 조사
보유 및 이용기간	사업 종료일로부터 5년(회계서류 보존, 사용(경력)증명서 발급) ※ 보유기간 종료 시 재생이 불가능한 방법으로 즉시 파기함.
동의 거부권 및 거부에 따른 불이익	귀하는 개인정보를 수집ㆍ이용에 대한 동의를 거부할 수 있습니다. 다만 동의하지 않을 경우 본인이 직접 구비서류를 제출하여야 하며 사업참여가 제한될 수 있습니다.

3. 개인정보의 제3자 제공에 대한 사항

제공받는 자	고용노동부, 한국고용정보원 일모아시스템, 행정정보공동이용시스템, 국민건강보험공단, 근로복지공단, 한국고용정보원, 프로그램 참여기업
제3자 제공정보 항목	고용보험 가입이력 및 현황, 국민건강보험(직장가입 여부 등), 주민등록(거주지 등), 재정지원일자리사업 참여여부, 사업자 등록여부
제3자 제공정보 및 제공목적	참여자 선발심사에 필요한 자격 등 조회 및 그 결과 통보 고용정책기본법 제13조의2에 따른 정보전산망 운영
제공받는 자의 보유 및 이용기간	참여신청일 이후부터 참여자 채용 후 2년
동의 거부권 및 거부에 따른 불이익	귀하는 개인정보를 수집ㆍ이용에 대한 동의를 거부할 수 있습니다. 다만 동의하지 않을 경우 본인이 직접 구비서류를 제출하여야 하며 사업참여가 제한될 수 있습니다.
본인은 위 1~3의 내용에 따른 성동구 수제화 및 가죽공예 교육 참여․운영을 위해 개인식별정보(주민등록번호 등)를 제공할 것을 동의합니다. 2023년 월 일 동의자 성명 : (서명 또는 인) 성 동 구 청 장 귀하

고용정책 기본법 시행령 제43조의2(고유식별정보의 처리)

② 중앙행정기관의 장 및 지방자치단체의 장은 법 제13조의2제2항에 따른 재정지원 일자리사업의 통합 정보전산망 관리 등에 관한 사무를 수행하기 위하여 불가피한 경우「개인정보 보호법 시행령」 제19조제1호 또는 제4호에 따른 주민등록번호 또는 외국인등록번호가 포함된 자료를 처리할 수 있다.

붙임 4		서 약 서

서    약    서

본인은 성동구청에서 운영하는 수제화 및 가죽공예 교육을 신청하고자 함에 있어 다음의 내용을 준수ㆍ이행할 것을 확약하고 이에 서약서를 제출합니다.

1. 본인은 성동구 성동지역경제혁신센터 수제화 및 가죽공예 교육 프로그램에 참가 신청을 함에 있어 성동구가 정하는 내용 및 절차를 인정하고 성실히 준수하겠으며 각종 증빙자료의 미제출 및 착오 등으로 인해 발생할 수 있는 불이익 등에 대해 모든 책임을 감수하겠습니다.

2. 본인은 각종 증빙자료를 사실적 근거에 의해 작성하겠으며, 제출하는 서류 및 증빙자료가 부정한 방법으로 작성되었거나 허위 기재사항 등이 확인될 경우 참가자격 박탈, 합격이 취소되더라도 법적·재정적·행정적 책임을 감수하겠습니다.

3. 본인은 수제화 및 가죽공예 교육생 모집 및 선발과 관련하여 제반서류 제출 요구 사항과 심사방법, 심사결과 등을 수용할 것이며 일체의 이의를 제기하지 않겠습니다.

2023년    월    일

신 청 인:               (인)

서울특별시 성동구청장 귀하